仁怀阴道镜术语的标准化及其意义

　　阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的放大内窥镜，利用强光源照明并放大后检查子宫颈与下生殖道病变，以便定位活检并指导治疗与随访。阴道镜检查是子宫颈上皮内瘤变（CIN）和子宫颈癌早期诊断的重要检查手段之一，近年，其在下生殖道疾病的早期诊断、早期治疗中的作用越来越受到重视。长期以来，阴道镜检查用以识别子宫颈病变最重的区域并引导在该区域进行活检。但随着认识的不断深入，学者们逐渐意识到病理诊断只是提示患者是否需要治疗，而真正的临床决策，如具体如何治疗则有赖于阴道镜图像、转化区类型等来协助决定。阴道镜术语就是在阴道镜检查中对所观察到的重要解剖部位或组织（上皮、血管）区域的阴道镜图像进行命名，以达到诊疗过程中所用术语标准化的目的。国际子宫颈病理与阴道镜联盟（InternationalFederationforCervicalPathologyandColposcopy，IFCPC）成立于1972年，由代表全球不同国家、机构的子宫颈病理学专家和阴道镜专家组成，致力于形成和推广国际统一的阴道镜术语和规范，是目前子宫颈病理与阴道镜的权威性国际组织。

　　一、IFCPC阴道镜术语的背景介绍　　作为1种视觉技术，阴道镜检查一直存在敏感性和可重复性较差的缺点，缺乏统一的诊断标准和术语是其重要原因。自20世纪60年代阴道镜在全球广泛应用至今，阴道镜评价体系不断发展，如单一醋酸试验、传统Reid分级法[1]、改良Reid分级法[2]、Swede评分系统[3]、Shafi-Nazeer评分系统[4]等，然而不断有研究者对上述评价体系提出质疑。为了建立1个方便世界范围阴道镜专家共同使用的术语系统，IFCPC于1975年首次提出阴道镜术语系统[5]，并分别于1990年、2002年、2011年进行修订[6-8]，代表着不同时期随着临床研究循证证据的积累，人们对于阴道镜检查在下生殖道癌前病变诊疗决策中重要性的认识不断深入。在2008年新西兰奥克兰市举行的第13届IFCPC会议上，提出建立新的基于循证医学的阴道镜术语系统，并成立了由13位来自不同国家的子宫颈病理和阴道镜专家组成的术语命名委员会。委员们查阅大量文献，并以专家间讨论、国家级阴道镜协会间讨论、会议中讨论等多种形式广泛听取意见后，将新的阴道镜术语草案公布于IFCPC的网站上，继续征集建议，最终在2011年7月5日巴西里约热内卢市举行的第14届IFCPC会议上通过。　　随后，IFCPC建议用2011年版阴道镜术语取代既往阴道镜术语应用于临床诊治和研究。与既往术语最大的不同在于，2011年版IFCPC阴道镜术语包括4个不同的术语体系：　　（1）子宫颈的阴道镜检查术语；　　（2）子宫颈手术术语；　　（3）阴道的阴道镜检查术语；　　（4）外阴、会阴体、肛周的阴道镜检查术语。　　这代表着医学对于HPV感染所引起的下生殖道癌前病变认识的整体观概念。2011年版IFCPC阴道镜术语综合并细化了多项阴道镜诊断、增加了多项新术语及阴道病变的描述，并对部分征象重新科学化归类等，其新意在于提出1种不仅有助于诊断，而且对子宫颈病变进一步管理具有指导意义的阴道镜术语系统。如在阴道镜术语中要求对鳞柱交界（squamouscolumnarjunction）的可见性进行描述、用子宫颈转化区类型进行子宫颈锥切手术术语的描述等。　　二、2011年版IFCPC阴道镜术语的应用现状　　阴道镜检查已从最初的指导定位活检，发展到对下生殖道病变程度的总体评估以及协助临床决策，规范的操作流程和统一的评价标准是其发挥重要临床价值的基础，而2011年版IFCPC阴道镜术语正是此背景下的产物。在国外，2011年版IFCPC阴道镜术语系统已经广泛应用于临床，许多国家都已开展了阴道镜医师从业资质考试的认证[9]。　　20世纪50年代，我国引入了阴道镜检查技术，近年得到广泛应用，目前在我国基层医院，阴道镜检查已较普及，但仍存有不少问题亟待解决。我国妇产科住院医师培训体系存在先天不足，住院医师培训阶段并未涵盖阴道镜培训的内容，阴道镜检查医师的培训都是通过毕业后的继续教育获得。近年来，随着人们对子宫颈癌筛查和下生殖道癌前病变诊疗认识的提高，需要阴道镜培训的继续教育需求大，但阴道镜培训师资严重不足。全国范围内，阴道镜从业医师的水平参差不齐，阴道镜诊断准确性悬殊很大，由于阴道镜应用不当，过度治疗或治疗不足时有发生。虽然开展阴道镜检查的医院不少，但无论是操作流程、阴道镜报告，还是阴道镜用语和术语均欠规范，妇产科医师对阴道镜报告的信任度不高，这些均进一步影响了阴道镜技术科学、合理地应用，导致子宫颈病变规范诊疗中没有体现阴道镜的临床价值。　　应用统一、规范的阴道镜术语及评价体系具有实际临床意义，尤其适合我国的国情。尽管2011年版IFCPC阴道镜术语已全球发布，但国内的临床应用远未普及，很多基层医院仍然沿用Reid评分法。因此，规范阴道镜术语的临床应用，尚待一系列的推广及长期努力。复旦大学附属妇产科医院阴道镜门诊应用2011年版IFCPC阴道镜术语已有5年，通过对阴道镜诊断与病理诊断的一致性分析发现，2011年版IFCPC阴道镜术语可明显提高阴道镜诊断与病理诊断的符合率以及多项诊断效能指标，且不随病变程度及检查者经验而产生差异[10]。　　三、2011年版IFCPC阴道镜术语点评　　1.提升了阴道镜检查的可重复性：　　既往阴道镜诊断应用的评分法最大的不足，就是不同阴道镜检查医师之间对诊断的重复性较差。例如，一位医师诊断为低级别鳞状上皮内病变（LSIL），而另一位医师则诊断为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）等。　　2011年版IFCPC阴道镜术语系统将所看到的图像客观归类，将不同阴道镜检查者的观察所见统一于同一转化区分类平台、正常与异常阴道镜所见平台、轻度和重度异常判断平台等，使阴道镜诊断的可重复性明显提高，且便于进行同质化相互交流。　　2.对子宫颈病变认识的深化以及对临床处理的指导意义：　　20世纪60年代末期，由Richart制定了子宫颈癌癌前病变分级系统(CIN系统)，分为CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ3个级别。20世纪80年代中晚期开始，鳞状上皮内病变（SIL）的术语被提出。1994年的第1版Bethesda系统对细胞学进行更系统、科学的评价，提出细胞学检查对LSIL和HSIL应区别描述。　　2011年版IFCPC阴道镜术语系统将阴道镜图像分为4个诊断类别：正常所见、异常所见、可疑浸润癌、其他，这既提高了诊断的可重复性，更反映了对子宫颈病变认识的深化。2011年版IFCPC阴道镜术语评估病变的大小、转化区类型、图像的表面构型等，这些信息不仅能提示不同级别病变的可能性，而且与患者的年龄、病史特点、细胞学、病毒学、分子生物学以及活检病理结果一起，用于指导患者的临床处理，有助于对患者发生子宫颈癌的风险程度进行分层评估。例如，同样是组织学检查为HSIL的患者，若阴道镜检查结果为1型转化区，则既可选择消融治疗也可选择手术切除治疗，但若阴道镜检查结果为3型转化区，则只能选择手术切除治疗，这只有经过术前阴道镜评估才可能做到。2011年版IFCPC阴道镜术语将既往只是作为描述阴道镜图像的术语系统转变为对诊断进行分类的术语系统并指导临床决策，反映了阴道镜检查所提供的信息对临床处理的指导意义远大于单纯的活检病理检查。　　3.对转化区的重新认识：　　转化区是指新旧鳞柱交界之间的区域。既往的阴道镜术语首先评价是否为“满意”的阴道镜检查，实质是关于转化区类型的评价。2002年版IFCPC阴道镜术语将转化区分为1、2、3型(2011版沿用)，1型和2型属于满意的阴道镜检查，3型属不满意的阴道镜检查。在2011年版IFCPC阴道镜术语中，取而代之为进行总体评估，总体评估从3个方面进行：充分性、转化区类型和鳞柱交界的可见性。这与既往的“满意”或“不满意”的阴道镜检查并不矛盾。充分性的评价在于强调阴道镜报告的可信度。例如，阴道过度松弛或萎缩影响子宫颈暴露，子宫颈粘连、出血等可能影响阴道镜检查对下生殖道上皮和血管等重要信息的全面了解，最终影响阴道镜诊断的准确性，出现这些情况时，就属于阴道镜检查不充分的情况。而既往阴道镜术语所指的“满意”或“不满意”，在2011年版IFCPC阴道镜术语中从转化区类型和鳞柱交界的可见性两个方面进行评价，这主要是基于对治疗决策的影响，如1、2型转化区尽管都是满意的阴道镜检查结果，对评价病变程度的影响差别不大，但在治疗时，这两型转化区的手术对于子宫颈管的切除范围和损伤程度却不同。　　4.将不同征象更为科学地归类：　　碘染色阴性的非特异性已明确，碘染色受阴道镜光源、涂抹方式、观察时间的影响，造成医师判断的差异，2011年版IFCPC阴道镜术语将碘染色阴性从主要和次要征象中去除，移至非特异性征象中，但仍可用于协助确定手术切除范围以及对病灶的观察和鉴别；2011年版IFCPC阴道镜术语还增加了描述主要病变的两个新术语——内部边界标志和隆起标志[11-12]；　　1975年版IFCPC阴道镜术语提出了白色上皮的异型腺开口的5级分类法，但在后来的各版IFCPC阴道镜术语中均未采用，2011年版IFCPC阴道镜术语中又重新提出腺体开口术语——袖口状腺开口，但未提及其分类和分型；2011年版IFCPC阴道镜术语将萎缩、蜕膜样变归为正常阴道镜所见，将角化、真性糜烂归为非特异性征象，增加了多项先天以及治疗后的改变的描述。　　5.没有任何术语系统是完美的、一成不变的：　　1份阴道镜报告包含5个要素：为什么要做(指征)、看到了什么、做出了什么诊断、做了什么处理（活检、标记等）、后续处理意见和建议。2011年IFCPC阴道镜术语系统提供了可供世界范围内医师使用的标准化描述病变的阴道镜检查术语，意义在于转变了临床对阴道镜检查的认识，从单纯放大取活检的操作演变为指导临床处理的特殊评估程序或步骤。然而，没有任何术语系统是完美的，没有任何术语系统是一成不变的，IFCPC阴道镜术语就是在每个阶段根据当时的科学认识不断修改、完善的。例如，最新的国外研究以及笔者的研究均提示，不同转化区类型在不同检查者中差异较大，因此，尽管IFCPC阴道镜术语从2002年版已提出了3种转化区类型，但不同转化区类型在不同检查者中仍表现出显著异质性，其可重复性仍有待探讨[13]。2011年版IFCPC阴道镜术语是否具有更好的可重复性和准确性依然有待临床应用的验证。　　四、设想与展望　　我国幅员辽阔、人口众多，作为下生殖道疾病早期诊断、早期治疗的重要手段，阴道镜技术在我国的需求十分庞大，而不同级别医院内阴道镜门诊的设置不尽相同，阴道镜从业医师的资质和水平千差万别。IFCPC阴道镜术语提供了统一的诊断术语和标准，为阴道镜医师做出一致性的诊断以及阴道镜医师之间的交流提供了平台。在我国现有的医疗模式下，如何在住院医师规范化培训中推广规范的阴道镜技术，是目前亟待解决的问题。同时，国外指南也必须结合我国实际情况合理使用，应该个体化，不能拘泥于指南，更不能生搬硬套。　　阴道镜的诞生为临床医师扩展了视野，提供了1种寻找子宫颈病变，发现早期子宫颈癌的重要手段。未来，仍会有学者不断进行总结、探索和研究，提出争议与新的改良建议，以更好地发挥阴道镜在子宫颈病变诊治中的价值。